?? ? ? 2024 年9月29日23時(shí)06分，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目在窯爐調(diào)試過程中，窯爐爐料噴射發(fā)生一起灼燙事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 279.51萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493 號）《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府同意，區(qū)安委辦成立由區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、區(qū)公安局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會、區(qū)消防救援局等單位參加的重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司“9·30”事故調(diào)查組對該事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請區(qū)檢察院派員參加，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)參與，市應(yīng)急執(zhí)法總隊(duì)指導(dǎo)。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見和事故整改防范措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司“9·30”一般灼燙事故是一起違規(guī)技改安裝調(diào)試造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

?一、事故有關(guān)情況

（一）技改項(xiàng)目情況。

?項(xiàng)目名稱：重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目（以下簡稱“事故項(xiàng)目”）。

項(xiàng)目地點(diǎn)：梁平區(qū)袁驛鎮(zhèn)紹興村*組重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司廠區(qū)內(nèi)。

項(xiàng)目內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施分三個(gè)工段，分別是配料成型、烘干煅燒、球磨成礦粉。

項(xiàng)目投資：約 142萬元。

發(fā)包單位：重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司

承包單位：什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司

（二）技改項(xiàng)目有關(guān)單位概況。

1．重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱“都梁公司”），企業(yè)類型：有限公司（股份私營），成立于2014年1月6日，統(tǒng)一社會信用代碼：91500228***107**13，注冊資本：貳仟零陸萬元整，注冊地址：梁平區(qū)袁驛鎮(zhèn)紹興村三組，法定代表人：高*。都梁公司現(xiàn)有員工6人，該公司租用原國有煤礦“邵興煤礦”閑置空地59畝，主要利用煤礦的煤矸石作原料生產(chǎn)復(fù)合礦粉并銷售。2020年全區(qū)所有煤礦企業(yè)關(guān)停后，公司沒有原料生產(chǎn)后，并停產(chǎn)。2024年，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司法定代表人高*及其股東與中石化中原石油工程服務(wù)管理中心西南項(xiàng)目部等單位簽訂了水基巖屑處理協(xié)議。

2．什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱“易速達(dá)公司”），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（股份私營），成立于2021年8月9日，統(tǒng)一社會信用代碼：915106***A64N***7D，注冊資本：壹拾萬元，注冊地址：四川省德陽市什邡市馬祖鎮(zhèn)萬緣村亭江小區(qū)**棟*樓*號，法定代表人馬*山。該公司主要經(jīng)營范圍是普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)，機(jī)械設(shè)備銷售，物料搬運(yùn)裝備銷售，承接總公司工程建設(shè)業(yè)務(wù)，安全系統(tǒng)監(jiān)控服務(wù)。

（三）都梁公司水基巖屑技改審批、合同簽訂以及建設(shè)等情況。

2023年1月12日，都梁公司向梁平區(qū)經(jīng)信委書面申請將復(fù)合礦粉微渣生產(chǎn)烘干工序技改升級，區(qū)經(jīng)信委于2023年1月20日給重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司辦理了企業(yè)投資項(xiàng)目備案證，項(xiàng)目名稱為一般工業(yè)固廢綜合利用；建設(shè)性質(zhì)為工業(yè)技改；建設(shè)工期從2023年3月至2023年12月，總投資為5800萬元。該公司取得企業(yè)投資項(xiàng)目備案證后，資金未落實(shí)到位，所以一直未進(jìn)行水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目。

2024年5月，該公司法定代表人高*經(jīng)多方籌措技改經(jīng)費(fèi)后，在沒有召開公司股東會，也沒有征求公司其他股東同意的情況下，公司法定代表人高*自行決定，從2024年5月開始進(jìn)行水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目，沒有向主管部門梁平區(qū)經(jīng)信委和屬地政府（袁驛鎮(zhèn)人民政府）報(bào)告。

2024年5月1日，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司與什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司簽訂“水基巖屑技改安裝調(diào)試”項(xiàng)目合同。

2024年5月9日、5月14日，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司分別與徐州市科達(dá)水泥機(jī)械制造有限公司、長興宏偉耐火材料廠、四川省蜀風(fēng)鼓風(fēng)機(jī)制造有限責(zé)任公司簽訂了合同，采購了燒結(jié)爐卸料部件、羅茨鼓風(fēng)機(jī)、耐火材料等設(shè)備及材料。

重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目，自2024年5月起由王*渝牽頭，代表都梁公司與易速達(dá)公司2家公司，開展該項(xiàng)目的“工藝設(shè)備布局設(shè)計(jì)、設(shè)備技術(shù)參數(shù)選定、土建施工方案制定、設(shè)備基礎(chǔ)定位放線、水電管網(wǎng)設(shè)計(jì)、設(shè)備質(zhì)量驗(yàn)收及裝卸吊裝安全，非標(biāo)設(shè)備制作及安裝制作質(zhì)量監(jiān)管，產(chǎn)品前期研發(fā)調(diào)試，舊設(shè)備檢修維護(hù)等工作的組織實(shí)施并負(fù)責(zé)技術(shù)管理，設(shè)備安裝調(diào)試和線路改造”等日常工作。

（四）事故現(xiàn)場情況。

事發(fā)地點(diǎn)位于重慶市梁平區(qū)袁驛鎮(zhèn)紹興村*組重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)車間烘干煅燒窯爐平臺，由于白天焙火自燃時(shí)窯爐內(nèi)物料出現(xiàn)空洞，啟動風(fēng)機(jī)時(shí)，操作工為節(jié)約時(shí)間，于是同時(shí)卸料同時(shí)鼓風(fēng)，加之設(shè)備型號、額定功率與溫度、壓力等工藝參數(shù)未經(jīng)過相關(guān)設(shè)計(jì)和論證，致使窯爐上下兩側(cè)瞬間出現(xiàn)氣流不均衡產(chǎn)生壓力差，強(qiáng)大的風(fēng)力將窯爐內(nèi)大量高溫熔融料從爐內(nèi)下方吹至上方，而此時(shí)窯爐的4個(gè)觀察孔均處于開啟狀態(tài)，人員站在平臺上與觀察孔之間未設(shè)置無任何阻擋措施，高溫爐料、爐渣等順勢通過上方觀察孔噴射出，將正在上方平臺的王*渝、周*斌、趙*亮、田*榮四人燙傷并引燃窯爐周邊平臺頂棚、墻面和控制電箱及控制皮帶。

（五）事故當(dāng)日氣象概況。根據(jù)梁平區(qū)氣象觀測站資料記錄，2024年9月29日晚10時(shí)至12時(shí)，該區(qū)域?yàn)槎嘣铺鞖猓瑹o降水，最高溫度29.5℃，最低溫度 23.9℃，極大風(fēng)速 7.6m/s，東北風(fēng)。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1．人員傷亡情況。

王*渝（死者），男，5* 歲，身份證：5130011*670******8，戶籍地址：四川省達(dá)縣南外鎮(zhèn)康泰***號，什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司委托代理人。

周*斌（死者），男，5*歲，身份證：3621251*68******11，戶籍地址：江西省贛州市上猶縣東山**門路**1號，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司職工。

田*榮（傷者）男，5*歲，身份證：5122241*******5831，戶籍地址：重慶市梁平區(qū)七星鎮(zhèn)**村*組**號，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司職工。

趙*亮（傷者），男，5*歲，身份證：5122241*******5832戶籍地址：重慶市梁平區(qū)七星鎮(zhèn)**村*組**號，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司職工。

2．直接經(jīng)濟(jì)損失情況。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721），本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為 279.51 萬元（包括2名死者及2 名傷者的救治費(fèi)用、喪葬費(fèi)、撫恤金、處理事故的事務(wù)性費(fèi)用等）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急響應(yīng)處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年9月29日23時(shí)左右，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目正在進(jìn)行調(diào)試，王*渝、周*斌、田*榮、趙*亮等4名操作人員開始對設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，首先檢查、開啟布料器、皮帶輸送機(jī)、破碎機(jī)，觀察窯面正常，開啟羅茨風(fēng)機(jī)，逐步加大風(fēng)量，風(fēng)機(jī)頻率30赫茲，電流80安，開啟卸料，卸料正常。?

2024年9月29日23時(shí)06分，窯爐運(yùn)行過程中，爐內(nèi)高溫爐料突然從燒結(jié)爐內(nèi)通過上方觀察孔噴出，將正在上方平臺的四位操作人員（王*渝、周*斌、田*榮、趙*亮）燙傷并引燃窯爐平臺可燃的頂棚、墻面和控制電箱及附件皮帶。

發(fā)生事故后，四名傷員自行走下樓梯，趙*江（門衛(wèi)）和陳**（炊事員）對傷員用自來水降溫處理，斷開電源、撲滅少許零星火災(zāi)。

（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。

2024年9月29日晚，事故發(fā)生后，都梁公司鏟車司機(jī)張*撥打“120”電話；同時(shí)，王*渝（死者）向都梁公司法定代表人高*報(bào)告公司發(fā)生安全事故，有4人燙傷；

2024年9月30日凌晨1時(shí)35分，事故著火區(qū)復(fù)燃，且火勢較大，辦公室內(nèi)勤唐*燕立即撥打火警“119”；袁驛鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)迅速趕赴事故現(xiàn)場；

2024年9月30日凌晨1時(shí)49分，都梁公司法定代表人高*向袁驛鎮(zhèn)人民政府經(jīng)發(fā)辦主任趙**報(bào)告說公司發(fā)生了火情，趙**迅速趕赴事故現(xiàn)場。

2024年9月30日，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司書面向袁驛鎮(zhèn)人民政府上報(bào)了《關(guān)于都梁實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)意外事故的情況報(bào)告》；

2024年9月30日，袁驛鎮(zhèn)人民政府接到重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司事故情況報(bào)告后，向梁平區(qū)人民政府上報(bào)了重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司的事故情況（未同時(shí)向區(qū)應(yīng)急局上報(bào)事故情況）。

2024年10月9日中午12時(shí)許，袁驛派出所向袁驛鎮(zhèn)人民政府報(bào)告：重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司法定代表人高*打電話向袁驛派出所報(bào)告，稱2024年9月30日該公司發(fā)生事故，周*斌在重慶西南醫(yī)院醫(yī)治無效，于2024年10月7日死亡，王*渝傷情嚴(yán)重并有生命危險(xiǎn)。袁驛鎮(zhèn)人民政府接報(bào)后，立即安排人員進(jìn)行核實(shí)。經(jīng)核實(shí)，周*斌、王*渝在重慶西南醫(yī)院醫(yī)治無效，分別于2024年10月7日、10月9日死亡。

2024年10月9日，袁驛鎮(zhèn)人民政府向梁平區(qū)人民政府報(bào)告：重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司周*斌和王*渝于2024年10月7日和10月9日因傷勢過重醫(yī)治無效而死亡。

（三）事故應(yīng)急救援及處置情況。

2024年9月29日23時(shí)06分，袁驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院“120”接到救援電話后，立即趕赴事故現(xiàn)場對4名傷者進(jìn)行救治；

2024年9月29日23時(shí)38分，因傷情嚴(yán)重，王*渝和周*斌轉(zhuǎn)往梁平區(qū)人民醫(yī)院治療；

?2024年9月30日凌晨4時(shí)，王*渝和周*斌轉(zhuǎn)院至萬州區(qū)三峽醫(yī)院救治；期間袁驛鎮(zhèn)鎮(zhèn)長胡*和區(qū)經(jīng)信委主任鄧**分別帶領(lǐng)單位工作人員到梁平區(qū)人民醫(yī)院和萬州區(qū)三峽醫(yī)院看望、慰問4名受傷人員，了解受傷人員病情，并督促重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司法定代表人高*積極籌措經(jīng)費(fèi)，全力救治傷員。

2024年10月1日，王*渝和周*斌又轉(zhuǎn)院至西南醫(yī)院燒傷科救治。

2024年10月7日，周*斌因傷勢過重醫(yī)治無效死亡

2024年10月9日，王*渝因傷勢過重醫(yī)治無效死亡。

2024年10月9日，梁平區(qū)人民政府接到袁驛鎮(zhèn)人民政府報(bào)告后，區(qū)安委會立即成立“9·30 ”事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)6個(gè)工作組。區(qū)經(jīng)信委、袁驛鎮(zhèn)人民政府、區(qū)公安局、區(qū)人力社保局等相關(guān)單位及人員立即趕赴重慶，分別給傷亡人員的家屬做思想安撫、心理疏導(dǎo)及死亡賠償?shù)壬坪蠊ぷ鳎?/span>*渝、周*斌2名死者家屬分別于2024年10月15日、10月17日達(dá)成死亡賠償協(xié)議，并在當(dāng)日火化，2名死者均已安葬。

2024年10月12日，兩名傷者（趙*亮、田*榮）由梁平區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入西南醫(yī)院治療，目前已恢復(fù)出院。

三、事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測鑒定概況

根據(jù)重慶市萬州司法鑒定所出具的相關(guān)《司法鑒定意見書》：

周*斌死亡原因系高溫空氣及粉塵燒傷，造成全身大面積燒傷，合并感染等致多器官功能衰竭死亡（萬司鑒〔2024〕法醫(yī)鑒字第336號）。

王*渝死亡原因系高溫空氣及粉塵燒傷，造成全身大面積燒傷，合并感染等致多器官功能衰竭死亡（萬司鑒〔2024〕法醫(yī)鑒字第337號）。

四、事故發(fā)生原因

（一）直接原因。

通過專家組勘驗(yàn)和對相關(guān)負(fù)責(zé)人詢問、了解得出本次事故直接原因：風(fēng)機(jī)、燒結(jié)爐等相關(guān)結(jié)構(gòu)部件從設(shè)備選型、施工以及實(shí)際工藝參數(shù)需求未經(jīng)過相關(guān)設(shè)計(jì)和論證，使得設(shè)備型號、額定工作功率等與工藝參數(shù)不匹配。

根據(jù)《工業(yè)爐及相關(guān)工藝設(shè)備安全第1部分：通用要求》（GB/T37752.1-2019）專家組調(diào)查結(jié)果如下表：

都梁實(shí)業(yè)窯爐事故調(diào)查表

（二）間接原因

1. 什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司

（1）不具備相應(yīng)爐窯工程專業(yè)承包企業(yè)資質(zhì)，爐窯工程專業(yè)承包企業(yè)資質(zhì)分為一級、二級；

（2）未配備專（兼）職安全員；

（3）未對職工開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；

（4）公司內(nèi)部未制定相關(guān)制度，如：生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；

（5）什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司，未給作業(yè)現(xiàn)場人員提供防高溫燙傷的防護(hù)設(shè)備；

2.重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司

（1）把項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的公司。

（2）未配備專（兼）職安全員；

（3）未對職工開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；

（4）公司內(nèi)部未制定相關(guān)制度，如：生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；

（5）未給現(xiàn)場作業(yè)人員提供防高溫燙傷的防護(hù)設(shè)備。

五、相關(guān)監(jiān)管部門（單位）履職調(diào)查情況

（一）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委：作為行業(yè)主管部門，存在以下問題：

一是安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，分管該片區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)沒有依據(jù)《中共重慶市梁平區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會黨組關(guān)于修訂安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任制的通知》（梁平經(jīng)信委黨組發(fā)〔2024〕12號）文件中附件3（工業(yè)企業(yè)檢查重點(diǎn)檢查表）的檢查內(nèi)容，對“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員；日周月隱患排查制度”等內(nèi)容進(jìn)行檢查，對該企業(yè)安全監(jiān)管存在失察；二是落實(shí)年度安全監(jiān)督檢查計(jì)劃有差距，分管該片區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)” 履職安全監(jiān)管有漏洞，未依照《重慶市梁平區(qū)人民政府關(guān)于同意區(qū)安委會重點(diǎn)報(bào)送成員單位2024年安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃的批復(fù)》（梁平府〔2024〕14號）的檢查內(nèi)容執(zhí)行，2024年應(yīng)到袁驛鎮(zhèn)安全監(jiān)督檢查的次數(shù)為6次，1-9月實(shí)際檢查次數(shù)為2次（該單位應(yīng)急科2024年1月28日檢查1次、運(yùn)行科2024年9月20日檢查1次），安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任制落實(shí)不到位。

（二）袁驛鎮(zhèn)人民政府：履行屬地監(jiān)管職責(zé)，存在以下問題：

一是安全檢查流于形式，浮于表面，在重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目中，未督促都梁公司組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)安全隱患的水平和能力不足；二是督促重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目健全事故隱患排查制度不力，未采取有效措施消除重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目的日常安全管理等方面存在的事故隱患；三是袁驛鎮(zhèn)人民政府未按要求及時(shí)上報(bào)重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生安全事故情況，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司2024年9月29日23時(shí)06分發(fā)生了安全事故，袁驛鎮(zhèn)經(jīng)發(fā)辦主任趙**于2024年9月30日凌晨1時(shí)49分接到該公司法定代表人高*的報(bào)告說公司發(fā)生了火情，該鎮(zhèn)政府經(jīng)發(fā)辦主任趙**迅速趕赴事故現(xiàn)場處理。袁驛鎮(zhèn)人民政府于2024年9月30日下午2時(shí)19分，才向梁平區(qū)人民政府上報(bào)重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生一起意外事故，2人受傷的情況（未同時(shí)向區(qū)應(yīng)急局上報(bào)事故情況）。

六、對有關(guān)人員和單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員。

1. 馬*山，身份證號碼：51068219*******819，什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司法定代表人，存在以下違法違規(guī)行為：未履行崗位職責(zé)，未組織制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未對派往水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目的工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未給作業(yè)現(xiàn)場人員提供防高溫燙傷的防護(hù)設(shè)備，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備型號、額定工作功率等與工藝參數(shù)不匹配的事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

2. 高*，身份證號碼：51222419*******977，重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司法定代表人，主要負(fù)責(zé)水基巖屑技改項(xiàng)目工作，在該技改項(xiàng)目中，未組織建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和事故隱患排查治理制度，未對水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目的工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未開展日周月安全隱患排查，未給作業(yè)現(xiàn)場人員提供防高溫燙傷的防護(hù)設(shè)備。對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

（二）免于追究責(zé)任人員。

王*渝，代表重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司和什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限公司2家企業(yè)，開展水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目工作，負(fù)責(zé)水基巖屑技改項(xiàng)目全面工作，其日常生產(chǎn)安全管理工作不到位，沒有開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查；沒有制定相關(guān)生產(chǎn)安全操作規(guī)程、生產(chǎn)安全管理制度、生產(chǎn)安全責(zé)任制度、生產(chǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)告知卡和警示標(biāo)識，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

（三）對有關(guān)企業(yè)處理建議。

1.什邡市易速達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)任公司，存在如下違法行為，一是作為事故項(xiàng)目承包單位，不具備相應(yīng)爐窯工程專業(yè)承包企業(yè)資質(zhì)；二是安全教育培訓(xùn)不到位，未對水基巖屑技改項(xiàng)目工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；三是未配備專（兼）職安全員；四是未建立生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，未開展事故隱患排查治理；五是未給作業(yè)現(xiàn)場人員提供防高溫燙傷的防護(hù)設(shè)備。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十條、第二十四條第二款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十五條之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議重慶市梁平區(qū)應(yīng)急管理局對其處以 75 萬元罰款的行政處罰。

2.重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司，在本次事故中存在如下違法行為：一是將水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的公司；二是未建立《安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度》、《安全事故隱患排查治理制度》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度；三是未配備專（兼）職安全管理人員；四是安全教育培訓(xùn)不到位，在使用新設(shè)備時(shí)未采取有效的安全防護(hù)措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；五是未給作業(yè)現(xiàn)場人員提供防高溫燙傷的防護(hù)設(shè)備。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十四條第二款、第二十八條第一款、第四十五條、第四十九條第一款，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議重慶市梁平區(qū)應(yīng)急管理局對其處以 75 萬元罰款的行政處罰。

（四）對有關(guān)單位及公職人員處理建議。

1.梁平區(qū)袁驛鎮(zhèn)人民政府

依據(jù)《中共重慶市梁平區(qū)袁驛鎮(zhèn)委員會 重慶市梁平區(qū)袁驛鎮(zhèn)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)和自然災(zāi)害防治“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的通知》（袁驛委發(fā)〔2023〕31號）規(guī)定，由經(jīng)發(fā)辦負(fù)責(zé)對袁驛鎮(zhèn)轄區(qū)范圍內(nèi)的工貿(mào)企業(yè)履行屬地監(jiān)管職責(zé)。

1.1袁驛鎮(zhèn)人民政府分管經(jīng)發(fā)辦的領(lǐng)導(dǎo)，組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致；督促重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力；對分管的經(jīng)發(fā)辦履職不力失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

1.2袁驛鎮(zhèn)人民政府經(jīng)發(fā)辦主任，安全檢查流于形式，排查安全隱患不到位；督促重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目健全事故隱患排查制度不力，未督促都梁公司采取有效措施消除重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司在水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目安全管理等方面存在的事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

1.3袁驛鎮(zhèn)人民政府主要負(fù)責(zé)人，未落實(shí)專人按照《安全生產(chǎn)法》第八十四條的要求及時(shí)上報(bào)重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司的事故情況，對事故遲報(bào)負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

1.4建議責(zé)成袁驛鎮(zhèn)人民政府向區(qū)政府作出深刻的書面檢查。

2.區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委

依據(jù)《中共重慶市梁平區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會黨組關(guān)于修訂安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任制的通知》（梁平經(jīng)信委黨組發(fā)〔2024〕12號）和《重慶市梁平區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會2024年安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查工作計(jì)劃》規(guī)定，由經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科、產(chǎn)業(yè)發(fā)展科負(fù)責(zé)雙桂街道、金帶街道、云龍鎮(zhèn)、安勝鎮(zhèn)、星橋鎮(zhèn)、袁驛鎮(zhèn)、虎城鎮(zhèn)、碧山鎮(zhèn)、竹山鎮(zhèn)、龍勝鎮(zhèn)、文化鎮(zhèn)、七星鎮(zhèn)等區(qū)域的工業(yè)企業(yè)、“九小場所安全智管”業(yè)務(wù)事項(xiàng)。

2.1區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委分管袁驛鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)行業(yè)管理的副主任，疏于對重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目的安全監(jiān)管，一是安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，分管該片區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)未依據(jù)《中共重慶市梁平區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會黨組關(guān)于修訂安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任制的通知》（梁平經(jīng)信委黨組發(fā)〔2024〕12號）中附件3（工業(yè)企業(yè)檢查重點(diǎn)檢查表）的檢查內(nèi)容，對“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員；日周月隱患排查制度”等內(nèi)容進(jìn)行檢查，對該企業(yè)安全監(jiān)管存在失察；二是落實(shí)年度安全監(jiān)督檢查計(jì)劃有差距，分管該片區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)” 履職安全監(jiān)管有漏洞，未嚴(yán)格按《重慶市梁平區(qū)人民政府關(guān)于同意區(qū)安委會重點(diǎn)報(bào)送成員單位2024年安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃的批復(fù)》（梁平府〔2024〕14號）的檢查內(nèi)容執(zhí)行。2024年應(yīng)到袁驛鎮(zhèn)安全監(jiān)督檢查的次數(shù)為6次，1-9月實(shí)際檢查次數(shù)為2次（該單位應(yīng)急科2024年1月28日檢查1次、運(yùn)行科2024年9月20日檢查1次），未將安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任制落實(shí)到位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

2.2區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科、產(chǎn)業(yè)發(fā)展科負(fù)責(zé)人，對重慶市都梁實(shí)業(yè)有限公司水基巖屑技改安裝調(diào)試項(xiàng)目安全監(jiān)督管理不力，安全檢查不到位；一是未認(rèn)真執(zhí)行《中共重慶市梁平區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會黨組關(guān)于修訂安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”責(zé)任制的通知》（梁平經(jīng)信委黨組發(fā)〔2024〕12號）文件中附件3（工業(yè)企業(yè)檢查重點(diǎn)檢查表）的檢查內(nèi)容，對“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員；日周月隱患排查制度”等內(nèi)容進(jìn)行檢查，對該企業(yè)安全監(jiān)管存在失察；二是未嚴(yán)格按《重慶市梁平區(qū)人民政府關(guān)于同意區(qū)安委會重點(diǎn)報(bào)送成員單位2024年安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃的批復(fù)》（梁平府〔2024〕14號）的檢查內(nèi)容執(zhí)行。2024年應(yīng)到袁驛鎮(zhèn)安全監(jiān)督檢查次數(shù)為6次，1-9月實(shí)際檢查次數(shù)為2次（該單位應(yīng)急科2024年1月28日檢查1次、運(yùn)行科2024年9月20日檢查1次）。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

2.3 建議責(zé)成區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委向區(qū)政府作出深刻的書面檢查。

七、對事故整改防范措施的建議

（一）切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)部門要切實(shí)提高政治站位，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全”的總要求，壓實(shí)行業(yè)和屬地監(jiān)管責(zé)任，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位。要認(rèn)真推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動，督促各類生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實(shí)各單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識管控和隱患排查治理，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

（二）密切部門配合協(xié)作，形成監(jiān)管合力。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)部門要要強(qiáng)化事前宣傳指導(dǎo)、事中事后監(jiān)督管理。在建設(shè)單位立項(xiàng)審批新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目時(shí)，及時(shí)進(jìn)行告知，督促指導(dǎo)企業(yè)開展相關(guān)工作，確保區(qū)域內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作隨著項(xiàng)目的建設(shè)同時(shí)開展，有序推進(jìn)，確保落地見效。要認(rèn)真剖析導(dǎo)致事故發(fā)生的原因、充分認(rèn)識事故暴露出來的問題，認(rèn)真開展隱患排查治理工作，積極協(xié)調(diào)工作中存在的突出問題，暢通各行業(yè)主管部門和屬地街鎮(zhèn)管理機(jī)構(gòu)的信息溝通，建立健全聯(lián)動機(jī)制和信息共享機(jī)制，及時(shí)消除各行業(yè)監(jiān)管與屬地管理之間存在的盲區(qū)與薄弱環(huán)節(jié)。

（三）深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)專項(xiàng)治理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)部門要深入剖析事故中安全生產(chǎn)監(jiān)管工作存在的不足，落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)責(zé)任措施，要扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動，努力從根本上消除安全隱患。要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，組織對本轄區(qū)、本行業(yè)、本領(lǐng)域作業(yè)場所進(jìn)行全面排查整治，逐項(xiàng)排查企業(yè)安全管理措施落實(shí)情況，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法措施，確保隱患閉環(huán)整改。

（四）落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生。全區(qū)各企業(yè)要深刻吸取本次事故慘痛教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按要求開展技改項(xiàng)目前的安全設(shè)施設(shè)計(jì)工作，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)研判和安全檢查。加強(qiáng)對從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，完善應(yīng)急預(yù)案，提升應(yīng)急救援能力。同時(shí)，加強(qiáng)巡視巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工作現(xiàn)場存在的隱患。

（本事故調(diào)查報(bào)告按照《政府信息公開條例》的規(guī)定，在政府官網(wǎng)上公示，未經(jīng)許可，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載）