梁平云龍寶花建材有限責任公司3·12

一般機械傷害事故調查報告

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2025年3月12日，梁平區云龍鎮寶花建材有限責任公司發生一起工人被絞車鋼繩帶入的機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失125萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《重慶市安全生產條例》等有關規定，經區政府同意，區安委辦成立由區應急局牽頭，區政府辦、區經濟信息委、區公安局、區總工會等單位參加的梁平云龍寶花建材有限責任公司3·12一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查處理。并以事故調查組名義邀請區檢察院派員參加，邀請區紀委監委機關介入事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見和事故整改防范措施建議。

經調查認定，梁平云龍寶花建材有限責任公司3·12一般機械傷害事故是一起因工人違章操作、企業主體責任落實不到位造成的生產安全責任事故，現將有關情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

重慶市梁平區寶花建材有限責任公司（以下簡稱寶花公司），類型有限責任公司（自然人投資或控股），成立于2013年6月，位于重慶市梁平區云龍鎮**村*組，法定代表人張**，?統一社會信用代碼91500*********D，主要從事頁巖磚生產及銷售，年生產及銷售頁巖磚1500萬匹，屬規模以下（限額以下）的工商貿企業。

（二）事故發生單位安全管理情況

主要工藝流程：頁巖原料→破碎→兩級傳輸→攪拌機→傳輸帶→制磚機→切坯機→碼坯機→窯車轉運→烘干窯→燒結窯→產品出售。事故發生于磚坯車間的窯車轉運環節，公司目前共有員工19人，配備主要負責人和專職安全員各1名。公司建立了安全管理相關制度、安全生產責任制，編制了崗位安全操作規程，定期對員工開展了安全教育培訓，但內容不完善執行不到位，缺主要負責人、安全管理人員、財務人員、絞車工的安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，未制定絞車安全操作規程。因電價原因，該公司主要在夜間生產。

（三）事故發生經過?

2025年3月11日7時許，公司原進出窯工人家中急事請假，需重新找人代班頂替。

11時至12時許，安全員陳**找到金**說明情況，雙方口頭達成一致約定好工資報酬，并電話向主要負責人張**請示。張**考慮到金**以前在公司干過進出窯工，算是熟手，答應金**來代班。

19時，金**到公司上班，主要負責人張**讓安全員陳**將其帶到進出窯工作位置。陳**跟金**講了安全事項后，站在一旁觀察金**操作。少時，沒發現什么問題，繼續巡查其他崗位。

22時許，主要負責人張**、安全員陳**，分別各自休息。

3月12日1時22分25秒，監控顯示金**將準備工作完成后，開啟絞車開關，絞車開始運行。

1時22分50秒，監控顯示金**頭燈掉落于絞車后方。

1時23分01秒，監控顯示金**右手靠近絞車絞盤位置被鋼絲繩帶入絞車。

1時24分17秒，燒窯工鄢**在聽到有人喊后，來到金**位置關閉絞車開關。隨之，呼救。

1時25分，制磚工姚**和另外的工人來到事故現場，發現金**撲在絞車上，一動不動，鋼絲繩上有血。

1時30分，主要負責人張**、安全員陳**分別來到事故現場同工人一起開展救援。

2時許，救出后，發現人已死亡。

（四）事故現場情況

事發點位于寶花公司磚坯車間，絞車型號為250，絞車倒順開關位于絞車絞盤后0.35米，絞車前方右側一裝運磚坯拖車停于鋼軌中部，后為救援鋼絲繩被人為斬斷，鋼絲繩纏有帶血衣物殘留。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況?

1.人員傷亡情況：本次事故造成1人死亡。

2.直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T 6721），本次事故造成直接經濟損失為125萬元（包括死者工亡補助、喪葬費、撫恤金、處理事故的事務性費用等）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

3月12日2時48分，張**向云龍鎮人民政府，電話報告事故情況。

3時15分，云龍鎮人民政府向區應急局，電話報告事故情況。

3時40分，云龍鎮人民政府相關人員到達事故現場。

3時55分，云龍鎮人民政府向區“兩辦”，電話報告事故情況。

賡即，區應急局向市應急局上報。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，機修工人用工具將鋼絲繩斬斷救出死者。云龍鎮人民政府相關人員到達事故現場，發現人已死亡，終止救援，安排處理善后事宜。

（三）醫療救治和善后情況

目前，死者善后賠償協議已達成，由寶花公司賠償死者家屬各類費用共計125萬元，死者遺體已安葬，善后事宜得到妥善處理。

（四）事故應急處置評估

事故發生后各級按規定進行了事故報送，相關人員第一時間到達現場，應急響應及時、處置恰當。

三、事故原因分析

（一）直接原因

金**安全意識淡薄，明知絞車處于運行狀態，還將右手靠近絞車絞盤位置，致使被鋼絲繩帶入，導致事故發生。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

根據重慶市萬州司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》證實：

死者金**死亡原因符合外傷造成頭面部挫裂創伴面顱骨多發粉碎性骨折，雙上肢離斷傷伴雙上肢廣泛皮膚軟組織挫裂創，左大腿中段假關節形成，左側胸廓塌陷等致創傷性休克死亡。

（三）其他可能因素排除

通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析，暫無社會和輿論關注的其他因素。

（四）間接原因

重慶市梁平區寶花建材有限責任公司，作為事故發生單位，未落實安全生產主體責任。

該公司安全管理能力和水平嚴重不足，安全管理存在嚴重漏洞。公司安全管理機構設置上只有1名主要負責人和1名安全員，且主要負責人和安全員均未取得安全管理知識和能力考核合格證；在關鍵設備的絞車崗未制定相應的安全生產責任制和安全操作規程，導致進出窯工金**憑經驗操作，加上夜間生產，違規違章無人制止。

四、責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

重慶市梁平區寶花建材有限責任公司，存在以下違法違規行為：制定的全員安全生產責任制未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未與金**訂立勞動合同，對事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款“生產經營單位的全員安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容”、第五十二條第一款“生產經營單位與從業人員訂立的勞動合同，應當載明有關保障從業人員勞動安全、防止職業危害的事項，以及依法為從業人員辦理工傷保險的事項”。

（二）監管部門

根據《關于進一步明確安全生產監管職責分工的通知》?（梁委辦〔2019〕*號）文件，鄉鎮人民政府、街道辦事處負責屬地規模以下（限額以下）的工商貿企業安全生產監管工作。

（三）地方黨委政府

1.云龍鎮黨委政府，落實了安全生產與自然災害防治“黨政同責、一崗雙責”制度，明確了監管責任，定期召開了經濟發展領域安全生產會議，制定了《2025年度安全生產監督檢查計劃》。但負責工商貿企業安全監管工作的經發辦，未按照梁平區云龍鎮人民政府《關于印發云龍鎮2025年度安全生產監督檢查計劃的通知》（云龍府發[2025]*號）開展檢查，云龍鎮政府對其督促指導不力。

2.經查，云龍鎮政府經發辦，未按照梁平區云龍鎮人民政府《關于印發云龍鎮2025年度安全生產監督檢查計劃的通知》（云龍府發[2025]*號）開展監督檢查。2025年1月無**制衣廠等4家工商貿企業檢查記錄；2025年2月無**生活超市等2家工商貿企業檢查記錄；2025年2月26日對寶花公司開展監督檢查時，按照《現場檢查方案》應檢查企業“關鍵人員、隱患排查、六個一措施的落實情況”，卻未檢查。

五、有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）責任人員處理建議

1.金**，重慶市梁平區寶花建材有限責任公司進出窯工，安全意識淡薄，明知絞車處于運行狀態，還將右手靠近絞車絞盤位置，致使被鋼絲繩帶入，導致事故發生，對本次事故發生負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究責任。

2.陳**，男，群眾，現任重慶市梁平區寶花建材有限責任公司安全員，負責安全生產，2025年2月*日開始任職。存在以下違法違規行為：未組織或者參與擬訂絞車安全操作規程；未組織或者參與本單位的安全生產教育和培訓，未記錄安全生產教育和培訓情況，對事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第一、二項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況”的規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任”之規定，涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。

3.張**，男，群眾，現任重慶市梁平區寶花建材有限責任公司（法定代表人）主要負責人，負責安全生產和全面工作，2025年2月*日開始任職。存在以下違法違規行為：未建立健全本單位的全員安全生產責任制；未組織制定并實施絞車安全操作規程；未制定并實施本單位的2025年度安全生產教育和培訓計劃，對事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一、二、三項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”的規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”之規定，建議梁平區應急管理局對其處以1.7382萬元罰款的行政處罰。（經調查，張**2024年度的年收入為43454元）。

（二）責任單位處理建議

1.重慶市梁平區寶花建材有限責任公司，作為事故發生單位，存在以下違法違規行為：制定的全員安全生產責任制未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未與金**訂立勞動合同。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款“生產經營單位的全員安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容”、第五十二條第一款“生產經營單位與從業人員訂立的勞動合同，應當載明有關保障從業人員勞動安全、防止職業危害的事項，以及依法為從業人員辦理工傷保險的事項”的規定，對事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規定，按照重慶市應急管理局《關于印發重慶市安全生產行政處罰裁量基準（試行）第九節生產安全事故板塊（修訂稿）的通知》（渝應急發〔2024〕42號）第9.1.10具體實施辦法，建議梁平區應急管理局對其處以51萬元罰款的行政處罰。

2.云龍鎮政府，督促指導經發辦落實監督檢查不力，建議責成云龍鎮政府向區政府作出深刻的書面檢查，并將書面檢查材料報區安委辦存檔。

（三）有關公職人員的處理建議

1.朱**，云龍鎮政府副鎮長，分管工業企業等相關安全工作，對經發辦未按照梁平區云龍鎮人民政府《關于印發云龍鎮2025年度安全生產監督檢查計劃的通知》（云龍府發[2025]*號）開展監督檢查的行為失察，建議由區安委辦對其進行提醒談話。

2.畢*，云龍鎮政府經發辦主任，在日常監督檢查中未按照梁平區云龍鎮人民政府《關于印發云龍鎮2025年度安全生產監督檢查計劃的通知》（云龍府發[2025]*號）開展監督檢查，建議由云龍鎮政府對其進行批評教育，并將相關佐證資料報區安委會辦公室備案。

六、事故主要教訓

（一）企業落實主體責任不力。一是寶花公司使用臨時工頂崗代班，未對其進行崗前安全教育培訓，任其憑經驗操作；二是寶花公司安全管理水平和能力嚴重不足，安全管理機構設置上只有1名主要負責人和1名安全員，且主要負責人和安全員均未取得安全管理知識和能力考核合格證；三是寶花公司安全管理存在嚴重漏洞，在關鍵設備的絞車崗未制定相應的安全生產責任制和安全操作規程，導致工人操作無章可循，管理責任無人落實。

（二）政府落實監管責任不力。一是寶花公司通宵夜間生產，勢必導致工人疲勞生產、安全管理缺位，在日常監督檢查中從不過問、也未分析研判采取措施；二是督促寶花公司復工復產把關不嚴，對企業的復產檢查只看了有無方案、有無崗前培訓，未深入對標對表檢查；三是安全監管最后一道防線失守，2025年2月26日分管領導親自帶隊檢查寶花公司，按照《現場檢查方案》應檢查企業“關鍵人員、隱患排查、六個一措施的落實情況”，卻未檢查。

七、事故整改和防范措施

為了深刻汲取事故教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出如下防范措施：

（一）加強安全生產管理，落實企業主體責任。重慶市梁平區寶花建材有限責任公司要深刻汲取本次事故教訓，積極對本次事故暴露出的安全問題進行整改。一是要建立健全全員安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，并將各崗位的安全生產責任落到實處；二是要進一步完善各項安全生產規章制度，制定并實施絞車作業等安全操作規程，讓操作人員“有章可循”；三是要加強安全生產教育培訓，年初要制定專門的《安全生產教育培訓計劃》，嚴格按計劃對從業人員進行安全培訓教育并組織培訓考核，建立健全培訓檔案，如實記錄培訓的時間、培訓內容及考核結果等；四是要教育和督促從業人員嚴格遵守公司各項安全生產規章制度和操作規程，提高全員安全意識，對違反公司安全生產規章制度和操作規程的人員要依法依規進行處理。

（二）切實履行監管職責，加大執法檢查力度。各鄉鎮（街道）、行業主管部門要進一步落實“黨政同責、一崗雙責”安全生產責任制，履行好安全生產屬地監管和行業監管職責，加大執法檢查力度，督促所管轄的各工商貿企業進一步落實安全生產主體責任，積極開展安全隱患排查及治理工作。根據“誰主管、誰負責”原則和生產安全事故調查“四不放過”原則，云龍鎮政府要按照“三個必須”的要求，切實履行屬地安全監管職責，督促寶花公司及時將本次事故中暴露出的安全問題切實整改到位。

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（本事故調查報告按照《政府信息公開條例》的規定，在政府官網上公示，未經許可，嚴禁轉載）?

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