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索引號 11500228MB195720XB/2025-00010 發(fā)文字號
主題分類 其他 體裁分類 公告公示
發(fā)布機構 梁平區(qū)醫(yī)保局 有效性
標題 重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政檢查事項清單
成文日期 2025-04-11 發(fā)布日期 2025-04-11
索引號 11500228MB195720XB/2025-00010
發(fā)文字號
主題分類 其他
體裁分類 公告公示
發(fā)布機構 梁平區(qū)醫(yī)保局
有效性
標題 重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政檢查事項清單
成文日期 2025-04-11
發(fā)布日期 2025-04-11
序號 事項名稱 檢查內(nèi)容 是否屬于涉企檢查事項 法定依據(jù)
1 對用人單位和個
人遵守醫(yī)療保險
法律、法規(guī)情況
進行監(jiān)督檢查		 1.用人單位是否按照規(guī)定為其職工辦理基本醫(yī)療保險（含生育保險）登記，如實申報繳費基數(shù)、繳費數(shù)額，按時足額繳納保險費。
2.參保人員是否持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
3.參保人員是否按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。		 是 《社會保險法》第七十七條 縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（重慶市人民政府令第345號）第八條??用人單位應當按照規(guī)定提供真實信息，為其職工辦理基本醫(yī)療保險（含生育保險）登記，如實申報繳費基數(shù)、繳費數(shù)額，按時足額繳納保險費。
《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（重慶市人民政府令第345號）第十九條??參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。
2 對醫(yī)療救助的監(jiān)
督檢查		 醫(yī)療救助對象的資格審核、資金發(fā)放是否符合規(guī)定，是否存在虛報冒領、挪用救助資金等行為。 是 《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務院令第649號）第五十七條　縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關監(jiān)督管理制度。
3 對藥品、醫(yī)用耗
材價格進行監(jiān)測
和成本調(diào)查		 1.藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構是否依法提供藥品、醫(yī)用耗材實際采購價、銷售價、購進數(shù)量、銷售數(shù)量等數(shù)據(jù)。
2.藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)是否依法提供藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)成本、銷售模式、制劑生產(chǎn)與原料藥生產(chǎn)或購買有關情況及證明材料，以及相關產(chǎn)品在全國其他省份掛網(wǎng)交易價格、社會零售藥店銷售價格等情況及證明材料。		 是 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第六十二條第一款　國家建立健全藥品價格監(jiān)測體系，開展成本價格調(diào)查，加強藥品價格監(jiān)督檢查，依法查處價格壟斷、價格欺詐、不正當競爭等違法行為，維護藥品價格秩序。
《藥品管理法》第八十四條　國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監(jiān)測，開展成本價格調(diào)查，加強藥品價格監(jiān)督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。
《中華人民共和國價格法》第二十八條　為適應價格調(diào)控和管理的需要，政府價格主管部門應當建立價格監(jiān)測制度，對重要商品、服務價格的變動進行監(jiān)測。
4 對納入基本醫(yī)療
保險基金支付范
圍的醫(yī)療服務行
為和醫(yī)療費用進
行監(jiān)督管理		 1.對于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構：是否按規(guī)定使用醫(yī)保基金，是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等資料，或虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違規(guī)行為。
2.對于定點醫(yī)藥機構：是否按規(guī)定使用醫(yī)保基金，是否存在分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或提供其他不必要的醫(yī)藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目或服務設施，為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)或非法利益提供便利，將非醫(yī)保支付范圍的費用納入醫(yī)保結算等造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為；是否存在未建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度或未指定專人負責，未妥善保管財務賬目、處方、病歷、費用明細等資料，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)準確傳送數(shù)據(jù)，未向醫(yī)保部門報告監(jiān)管所需信息，未向社會公開醫(yī)藥費用及費用結構，未經(jīng)參保人員同意提供醫(yī)保支付范圍外的服務（急診等特殊情形除外），拒絕檢查或提供虛假信息等違法違規(guī)行為;是否存在誘導、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、購藥或虛開費用單據(jù)，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、會計憑證等資料，虛構醫(yī)藥服務項目，以騙取醫(yī)保基金為目的實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條所列等違法違規(guī)行為。
3.對于個人：是否按規(guī)定使用醫(yī)保基金，是否存在將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，重復享受醫(yī)保待遇，利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)或非法利益，通過偽造資料、虛構服務等方式騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。
 是 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十七條　縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確保基本醫(yī)療保險基金合理使用、安全可控。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）第二十二條第二款醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
5 對藥品上市許可
持有人、藥品和
醫(yī)用耗材生產(chǎn)企
業(yè)、藥品經(jīng)營企
業(yè)和醫(yī)療機構向
醫(yī)藥價格主管部
門提供其藥品、
醫(yī)用耗材的實際
購銷價格和購銷
數(shù)量等資料的監(jiān)
督檢查		 對掛網(wǎng)價、交易價、供應情況監(jiān)測存在異常產(chǎn)品對應企業(yè)開展函詢、約談，要求企業(yè)提供際購銷價格、購銷數(shù)量、生產(chǎn)經(jīng)營情況、價格構成情況表、價格問題整改情況登記表、藥品掛網(wǎng)（中選）價格情況表等信息。 是 《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料。
6 醫(yī)療保險稽核 依法對醫(yī)療保險費（含生育保險）繳納情況和醫(yī)療保險（生育保險）待遇領取情況進行的核查。 是 《社會保險法》第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十一條第一款 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構協(xié)商簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。
《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號）第二條 本辦法所稱稽核是指社會保險經(jīng)辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。
第三條 縣級以上社會保險經(jīng)辦機構的稽核部門具體承辦社會保險稽核工作。


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