《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》政策解讀

2022年1月6日，重慶市人民政府辦公廳印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》（渝府辦發(fā)〔2022〕1號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》）。為方便社會(huì)公眾全面了解規(guī)劃內(nèi)容，現(xiàn)作如下解讀。

一、《規(guī)劃》編制背景

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)人民福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習(xí)近平總書(shū)記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。“十三五”期間，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視人民健康，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，我市建成全國(guó)參保人數(shù)最多、城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療保障省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，全市醫(yī)療保障改革發(fā)展取得積極進(jìn)展。一是制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度更加完善，全市醫(yī)保制度運(yùn)行平穩(wěn)，基金安全可持續(xù)，基本醫(yī)保參保3266.7萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)順利推進(jìn)，積極推進(jìn)探索與基本醫(yī)保緊密銜接的城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)。二是體制機(jī)制日益健全。整合醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療救助等職責(zé)，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用初步顯現(xiàn)，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)的醫(yī)保支付方式穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本建立，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制普遍建立。三是重點(diǎn)改革成效顯著。藥品集中帶量采購(gòu)工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革破冰，全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)降價(jià)50%以上。完善藥品交易采購(gòu)規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整機(jī)制初步形成。基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)深化，飛行檢查形成震懾，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制初步建立，部門(mén)協(xié)同積極推進(jìn)，打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理成效顯著。四是公共服務(wù)更加便捷。國(guó)家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室建成投用，成為全國(guó)智慧醫(yī)保建設(shè)重要支撐力量。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活超過(guò)1358萬(wàn)人。跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全市參保人群和區(qū)域全覆蓋，門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點(diǎn)，異地就醫(yī)備案更加便捷。五是群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在83%左右和65%左右，2020年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降到28.3%。新冠肺炎疫情防控期間，實(shí)行“即參即享”，創(chuàng)新新冠肺炎單病種醫(yī)保支付，合理降低新冠病毒核酸檢測(cè)價(jià)格，新冠病毒疫苗接種實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)。高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，助力因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧，基本醫(yī)療有保障目標(biāo)全面實(shí)現(xiàn)。

“十四五”時(shí)期是開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的重要時(shí)期。把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局，對(duì)全市醫(yī)療保障提出了新挑戰(zhàn)新要求新任務(wù)。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。

二、《規(guī)劃》編制過(guò)程

市政府2019年部署啟動(dòng)《規(guī)劃》編制工作，制定編制工作方案，成立編制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)規(guī)劃編制工作。編制過(guò)程中，全面對(duì)標(biāo)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作部署，深度對(duì)接國(guó)家醫(yī)療保障局推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的具體安排，充分銜接《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，確保黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求在《規(guī)劃》中落地見(jiàn)效。堅(jiān)持問(wèn)計(jì)于民、開(kāi)門(mén)問(wèn)策、集思廣益，開(kāi)展網(wǎng)上建言獻(xiàn)策，深入機(jī)關(guān)、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等地實(shí)地調(diào)研，多次組織召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì)，廣泛聽(tīng)取專(zhuān)家學(xué)者、醫(yī)院、企業(yè)和參保群眾的建議，先后征求國(guó)家醫(yī)保局、市級(jí)相關(guān)部門(mén)、區(qū)縣醫(yī)保部門(mén)、部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人大代表、政協(xié)委員意見(jiàn)，很多意見(jiàn)建議已充分吸納融入到《規(guī)劃》中。

三、《規(guī)劃》思路目標(biāo)

《規(guī)劃》堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求，立足我市作為全國(guó)參保人數(shù)最多、城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療保障省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際，積極助力成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)和全市“一區(qū)兩群”協(xié)調(diào)發(fā)展，以推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線(xiàn)，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，積極引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，發(fā)揮其在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)保經(jīng)辦治理中的作用，更好服務(wù)人民健康、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展、服務(wù)人民群眾高品質(zhì)生活，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能化引領(lǐng)作用，健全完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

《規(guī)劃》明確提出要建設(shè)“五個(gè)醫(yī)保”，即公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保和協(xié)同醫(yī)保。到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。展望2035年，我市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

四、《規(guī)劃》主要任務(wù)

“十四五”時(shí)期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)將重點(diǎn)抓好三大體系16項(xiàng)主要任務(wù)建設(shè)，促進(jìn)規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系。《規(guī)劃》堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，立足保基本，鞏固基本醫(yī)療保障制度。一是全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。完善分類(lèi)參保繳費(fèi)政策，建立部門(mén)數(shù)據(jù)共享查詢(xún)機(jī)制，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。二是完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金的承受能力，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，逐步提高門(mén)診待遇保障水平，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施重大疾病救助工程，建立防范化解因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，建立健全重大疫情醫(yī)保基金預(yù)付機(jī)制和醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善生育保險(xiǎn)政策措施。到2025年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例由83%左右提高到85%、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例由65%左右提高到70%，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例由28.3%下降至27%。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。到2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入和支出規(guī)模與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)。四是鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠性商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。五是支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿(mǎn)足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求。六是全面推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護(hù)理保障需求。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。一是優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制，實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，全面推行醫(yī)保基金與集中采購(gòu)醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。2025年實(shí)現(xiàn)藥品集中帶量采購(gòu)品種500個(gè)以上、高值醫(yī)用耗材5類(lèi)以上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品金額的比例提高到95%。三是健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制，建成全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)施醫(yī)保基金系統(tǒng)監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、社會(huì)監(jiān)督、監(jiān)管責(zé)任全覆蓋工程，建立醫(yī)保信用管理制度，落實(shí)要情報(bào)告制度，定期向社會(huì)曝光基金監(jiān)管典型案件。四是協(xié)調(diào)建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系，優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材追溯體系建設(shè)，保證醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材安全。

（三）構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系。聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。一是健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，建立覆蓋市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的四級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)全市醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算，實(shí)現(xiàn)高頻服務(wù)事項(xiàng)跨地區(qū)通辦，優(yōu)化適老服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線(xiàn)上醫(yī)保服務(wù)，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期溝通協(xié)商機(jī)制。深化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限互認(rèn)，擴(kuò)大門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算病種。到2025年，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)到70%以上，醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)范圍達(dá)到100%。二是強(qiáng)化法治支撐，推進(jìn)《重慶市醫(yī)療保障條例》立法工作，深入實(shí)施《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，制定職工生育保險(xiǎn)辦法等政府規(guī)章，建設(shè)醫(yī)療保障行政執(zhí)法網(wǎng)上辦案系統(tǒng)，提升辦案效率，實(shí)現(xiàn)案件全過(guò)程溯源。三是推動(dòng)安全發(fā)展，全面實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，開(kāi)展基金運(yùn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，建立健全內(nèi)部控制工作機(jī)制，防范化解安全隱患。四是全面建成應(yīng)用國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障一個(gè)系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)統(tǒng)籌，豐富醫(yī)保電子憑證支持就醫(yī)購(gòu)藥移動(dòng)支付、掃臉支付、公共服務(wù)線(xiàn)上辦理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常管理和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”等場(chǎng)景應(yīng)用功能。五是有效發(fā)揮國(guó)家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室作用，支持服務(wù)全國(guó)信息平臺(tái)建設(shè)，開(kāi)展智慧醫(yī)保在基層創(chuàng)新應(yīng)用，建成醫(yī)療保障信息化服務(wù)人才培養(yǎng)體系，為全國(guó)醫(yī)保信息化人才隊(duì)伍建設(shè)提供平臺(tái)服務(wù)。

五、《規(guī)劃》實(shí)施的保障措施

健全規(guī)劃實(shí)施保障機(jī)制，加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化干部能力建設(shè)，建立規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估制度，落實(shí)目標(biāo)指標(biāo)管理，加大財(cái)政性資金保障力度，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)，確保規(guī)劃提出的重要任務(wù)、重點(diǎn)工程、重要目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。廣泛動(dòng)員社會(huì)參與，強(qiáng)化醫(yī)保普法宣傳，提高政策和服務(wù)舉措知曉度，加強(qiáng)規(guī)劃管理，全面保障《規(guī)劃》各項(xiàng)工作落地落實(shí)。

六、關(guān)鍵詞、專(zhuān)業(yè)名詞解釋

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱(chēng)。

“雙通道”供應(yīng):是指通過(guò)符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)國(guó)家談判藥品的兩種渠道。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率：是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占應(yīng)參保總?cè)藬?shù)的比重。

職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例：是指醫(yī)保基金支付金額占參保人住院發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策范圍的費(fèi)用的比例。所謂政策范圍內(nèi)費(fèi)用，就是住院總費(fèi)用中扣除醫(yī)保目錄外、起付線(xiàn)等費(fèi)用后的部分。

重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例：是指重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，在年度救助限額內(nèi)按一定比例給予救助。

按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例：是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（CHS-DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比重。

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???????????????????????????????????????????????????????????????????????來(lái)源：重慶市醫(yī)療保障局官網(wǎng)