重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局
關(guān)于做好康復(fù)綜合評定等醫(yī)療康復(fù)項目
納入醫(yī)保基金支付范圍有關(guān)工作的通知
梁平醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，各有關(guān)單位：
按照《重慶市醫(yī)療保障局重慶市衛(wèi)生健康委員會重慶市財政局關(guān)于完善康復(fù)綜合評定等20項醫(yī)療服務(wù)項目價格的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號）、《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于做好康復(fù)綜合評定等醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保基金支付范圍有關(guān)工作的通知》（渝醫(yī)保辦〔2019〕3號）精神，結(jié)合我區(qū)工作實際，現(xiàn)就做好相關(guān)工作通知如下。
一、實施醫(yī)療康復(fù)項目的診斷機構(gòu)和治療機構(gòu)
按照渝醫(yī)保辦〔2019〕3號文件要求，經(jīng)區(qū)醫(yī)保局認定，我區(qū)實施康復(fù)項目的診斷機構(gòu)和治療機構(gòu)為區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。其他符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可按渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號文件要求向區(qū)保局申請認定。
二、醫(yī)療康復(fù)項目實施對象及報銷政策
符合條件的參保患者在符合條件的定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院或門診就醫(yī)時，使用渝人社發(fā)〔2012〕239號、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號文附件規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項目（見附件1、附件2），在限定支付范圍內(nèi)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院政策予以報銷。其中，門診康復(fù)治療的參保人員，須按規(guī)定申報康復(fù)治療資格，門診報銷不計算起付標準，基金支付額度計入基本醫(yī)療保險年度基金支付限額。已享受各級政府或有關(guān)單位專項資助的參保人不得重復(fù)享受待遇，區(qū)殘聯(lián)每季度將專項資助情況提供給區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對已參保并享受專項資助的人員在信息系統(tǒng)中做好標識。
三、資格認定程序
（一）辦理條件
參加重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員，需要進行康復(fù)項目治療或訓練且符合渝人社發(fā)〔2012〕239號、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號文附件規(guī)定的項目均可申報。
（二）所需材料
1.本人身份證或戶口簿、社會保障卡原件;
2.監(jiān)護人或被委托人身份證原件;
3.康復(fù)項目診斷機構(gòu)出具的診斷證明材料(見附件4);
4.《重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)療保險支付申請表》(見附件5)。
（三）辦理程序
1.參保人（申請人）于每月1—20日向我區(qū)區(qū)人民醫(yī)院或區(qū)中醫(yī)醫(yī)院提出申請，并填寫《重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)療保險支付申請表》。
2.申請人向區(qū)人民醫(yī)院或區(qū)中醫(yī)醫(yī)院提交本人身份證(或戶ロ簿)、社會保障卡原件(委托辦理或監(jiān)護人辦理，須同時提交被委托人或監(jiān)護人身份證原件)及復(fù)印件一份；同時提交康復(fù)診斷機構(gòu)出具的診斷證明材料原件。
3.區(qū)人民醫(yī)院或區(qū)中醫(yī)醫(yī)院審核申請人提交的資料是否齊全，并填寫受理回執(zhí)(見附件6)交申請人。
4.區(qū)人民醫(yī)院或區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于每月21日將收到的資料報區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
5.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日至當月底，對參保人提出的申請進行審核，根據(jù)渝人社發(fā)〔2012〕239號、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號規(guī)定作出是否同意申請的意見（對不同意的，須寫明原因），在參保人申請表中簽署意見并加蓋醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)印章。
6.經(jīng)審核（審核時須審查是否享受各級政府或有關(guān)單位專項資助，對已經(jīng)享受專項資助或需由第三責任支付的疾病應(yīng)不予審核通過），同意其申請的，并將相關(guān)康復(fù)項目治療或訓練信息錄入信息系統(tǒng)。
（四）咨詢方式
區(qū)人民醫(yī)院：康復(fù)科02353680989；區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：體檢中心02353224508；區(qū)醫(yī)保局：02353225028（居民醫(yī)保）、02353318622（職工醫(yī)保）。
四、有關(guān)問題的處理意見
（一）經(jīng)審核審查合格的參保人憑本人社會保障卡到選定的治療機構(gòu)就醫(yī)治療。
（二）參保人從實際進行第一次康復(fù)治療項目的當天開始計算，之后無論病人是否進行治療，均連續(xù)累計。超過支付天數(shù)后系統(tǒng)自動終止康復(fù)治療項目的報銷，如需繼續(xù)治療，須重新申請。1個疾病過程為1個自然年度。
（三）患者在兩家及兩家以上康復(fù)機構(gòu)治療合并計算次數(shù)（由系統(tǒng)作出限制）。
（四）運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練在每一次（非1個疾病過程）同時使用時只支付其中一項，且這四個項目每天支付的次數(shù)之和不超過2次。
五、工作要求
（一）嚴格執(zhí)行康復(fù)綜合評定等20項醫(yī)療服務(wù)項目價格，同時不再執(zhí)行康復(fù)評定等12項醫(yī)療服務(wù)價格項目(見附件3)。各治療機構(gòu)要嚴格按規(guī)定向患者提供服務(wù)并收取費用，嚴格執(zhí)行價格公示、費用清單等制度，充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，不得強制或誘導(dǎo)服務(wù)消費。民營醫(yī)院參照附件1價格執(zhí)行，醫(yī)保基金按不高于文件規(guī)定的價格支付。
（二）各診斷機構(gòu)要嚴格按照辦理程序做好參保人員康復(fù)項目申請審核工作、嚴格把關(guān)，杜絕將不符合條件的參保人納入醫(yī)保報銷。
（三）各治療機構(gòu)要加強康復(fù)項目納入醫(yī)療保險報銷的管理核查，防止利用虛假信息、虛構(gòu)治療和不規(guī)范治療套取醫(yī)療保險基金。
（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織抽查康復(fù)綜合評定等醫(yī)療服務(wù)項目價格執(zhí)行情況、康復(fù)診斷機構(gòu)和治療機構(gòu)的診斷和治療行為。如有弄虛作假或其他違規(guī)行為將按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重的移交公安機關(guān)處理。
本通知自2019年6月1日開始執(zhí)行，各定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題要及時向醫(yī)保局反映。
附件：1.渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號文件規(guī)定的康復(fù)綜合評定等20項醫(yī)療服務(wù)項目及價格表
??????2.渝人社發(fā)〔2012〕239號文件規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項目
??????3.不再執(zhí)行康復(fù)評定等12項醫(yī)療服務(wù)價格項目表
??????4.重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)療保險支付康復(fù)機構(gòu)診斷證明
??????5.重慶市醫(yī)療保險享受醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)療保險支付申請表
??????6.重慶市醫(yī)療保險醫(yī)療康復(fù)項目申請受理回執(zhí)
重慶市梁平區(qū)醫(yī)療保障局?
2019年6月19日??
(此件公開發(fā)布)????
渝公網(wǎng)安備50022802000041號
