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重慶市梁平區醫療保障局行政規范性文件

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政策解讀

重慶市梁平區醫療保障局

關于做好康復綜合評定等醫療康復項目納入醫保基金支付范圍有關工作的通知

梁平醫保發〔2019〕46號

各鄉鎮人民政府、街道辦事處，各有關單位：

按照《重慶市醫療保障局重慶市衛生健康委員會重慶市財政局關于完善康復綜合評定等20項醫療服務項目價格的通知》（渝醫保發〔2019〕26號）、《重慶市醫療保障局關于做好康復綜合評定等醫療康復項目納入醫保基金支付范圍有關工作的通知》（渝醫保辦〔2019〕3號）精神，結合我區工作實際，現就做好相關工作通知如下。

一、實施醫療康復項目的診斷機構和治療機構

按照渝醫保辦〔2019〕3號文件要求，經區醫保局認定，我區實施康復項目的診斷機構和治療機構為區人民醫院和區中醫醫院。其他符合條件的醫療機構可按渝醫保發〔2019〕26號文件要求向區保局申請認定。

二、醫療康復項目實施對象及報銷政策

符合條件的參保患者在符合條件的定點康復醫療機構住院或門診就醫時，使用渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號文附件規定的醫療康復項目（見附件1、附件2），在限定支付范圍內，按照城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險規定的住院政策予以報銷。其中，門診康復治療的參保人員，須按規定申報康復治療資格，門診報銷不計算起付標準，基金支付額度計入基本醫療保險年度基金支付限額。已享受各級政府或有關單位專項資助的參保人不得重復享受待遇，區殘聯每季度將專項資助情況提供給區醫保經辦機構，醫保經辦機構對已參保并享受專項資助的人員在信息系統中做好標識。

三、資格認定程序

（一）辦理條件

參加重慶市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民合作醫療保險參保人員，需要進行康復項目治療或訓練且符合渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號文附件規定的項目均可申報。

（二）所需材料

1.本人身份證或戶口簿、社會保障卡原件;

2.監護人或被委托人身份證原件;

3.康復項目診斷機構出具的診斷證明材料（見附件4）；

4.《重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表》（見附件5）。

（三）辦理程序

1.參保人（申請人）于每月1—20日向我區區人民醫院或區中醫醫院提出申請，并填寫《重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表》。

2.申請人向區人民醫院或區中醫醫院提交本人身份證(或戶ロ簿)、社會保障卡原件(委托辦理或監護人辦理，須同時提交被委托人或監護人身份證原件)及復印件一份；同時提交康復診斷機構出具的診斷證明材料原件。

3.區人民醫院或區中醫醫院審核申請人提交的資料是否齊全，并填寫受理回執（見附件6）交申請人。

4.區人民醫院或區中醫醫院于每月21日將收到的資料報區醫保經辦機構。

5.醫療保險經辦機構于每月21日至當月底，對參保人提出的申請進行審核，根據渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號規定作出是否同意申請的意見（對不同意的，須寫明原因），在參保人申請表中簽署意見并加蓋醫療保險經辦機構印章。

6.經審核（審核時須審查是否享受各級政府或有關單位專項資助，對已經享受專項資助或需由第三責任支付的疾病應不予審核通過），同意其申請的，并將相關康復項目治療或訓練信息錄入信息系統。

（四）咨詢方式

區人民醫院：康復科02353680989；區中醫醫院：體檢中心02353224508；區醫保局：02353225028（居民醫保）、02353318622（職工醫保）。

四、有關問題的處理意見

（一）經審核審查合格的參保人憑本人社會保障卡到選定的治療機構就醫治療。

（二）參保人從實際進行第一次康復治療項目的當天開始計算，之后無論病人是否進行治療，均連續累計。超過支付天數后系統自動終止康復治療項目的報銷，如需繼續治療，須重新申請。1個疾病過程為1個自然年度。

（三）患者在兩家及兩家以上康復機構治療合并計算次數（由系統作出限制）。

（四）運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練在每一次（非1個疾病過程）同時使用時只支付其中一項，且這四個項目每天支付的次數之和不超過2次。

五、工作要求

（一）嚴格執行康復綜合評定等20項醫療服務項目價格，同時不再執行康復評定等12項醫療服務價格項目(見附件3)。各治療機構要嚴格按規定向患者提供服務并收取費用，嚴格執行價格公示、費用清單等制度，充分尊重患者知情權和選擇權，不得強制或誘導服務消費。民營醫院參照附件1價格執行，醫保基金按不高于文件規定的價格支付。

（二）各診斷機構要嚴格按照辦理程序做好參保人員康復項目申請審核工作、嚴格把關，杜絕將不符合條件的參保人納入醫保報銷。

（三）各治療機構要加強康復項目納入醫療保險報銷的管理核査，防止利用虛假信息、虛構治療和不規范治療套取醫療保險基金。

（四）醫保經辦機構定期組織抽查康復綜合評定等醫療服務項目價格執行情況、康復診斷機構和治療機構的診斷和治療行為。如有弄虛作假或其他違規行為將按相關規定予以處理，情節嚴重的移交公安機關處理。

本通知自2019年6月1日開始執行，各定點醫療機構在執行中發現問題要及時向醫保局反映。

附件：1.渝醫保發〔2019〕26號文件規定的康復綜合評定等20項醫療服務項目及價格表

2.人社發〔2012〕239號文件規定的醫療康復項目

3.不再執行康復評定等12項醫療服務價格項目表

4.重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付康復機構診斷證明

5.重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表

6.重慶市醫療保險醫療康復項目申請受理回執

重慶市梁平區醫療保障局

2019年6月19日

附件1：

渝醫保發〔2019〕26號規定的康復綜合評定等20項醫療服務項目及價格表

序號	項目編碼	項目名稱	項目內涵	除外內容	計價單位	政府指導價（元）	計價說明	醫保報銷屬性	限定支付范圍
1	MAMZY003	康復綜合評定	以康復評價會的形式進行。根據患者具體情況，康復醫生、康復護士、運動、作業、語言、社會工作者、心理治療師、假肢技師參與評價會。評價會對患者身體功能，家庭狀況，社會環境等材料進行收集，對患者身體功能及殘存能力進行量化，制定近期、遠期目標和訓練計劃的目的，調整訓練計劃，在患者出院前，判定康復治療的效果，繼續恢復的可能性，是否達到預期的康復目標及為患者出院后如何進行自我訓練提供依據，為回歸家庭、社會提供必要的幫助。		次	25.00		乙類	有明確的功能障礙；評定由3名以上專業人員開展，至少包含兩個評估項目；一個住院期間醫保支付不超過三次；兩次評定間隔時間不短于14天。
2	MAGGK001	吞咽功能障礙檢查	使用口顏面功能檢查表、吞咽功能檢查表、吞咽失用檢查表對患者的口唇、舌、頰、頜、軟腭、喉的運動及功能進行檢查，對患者的吞咽動作和飲水過程有無嗆咳、所需時間、飲水狀況進行分級。人工報告。		次	25.00		乙類	一個疾病過程支付不超過三次。
3	MAHWR001	手功能評定	利用計算機上肢功能評價系統對患者進行手部功能的檢查，其中有速度、協調性以及動作完成的準確性等量化指標，同時電腦記錄相關數據。人工報告。		次	20.00		乙類	明確手功能障礙患者，總時間不超過90天，評定間隔時間不短于14天。
4	FFA04704	平衡試驗	含平衡臺試驗，行感覺結構分析，分別在六種條件下行靜態平衡功能檢查，每個條件下做兩次，觀察各條件下足底壓力中心的晃動面積及前后、左右的晃動長度及平衡得分，行感覺結構分析，分別觀察視覺、本體覺以及前庭覺在平衡維持中的得分，計算Romberg商，行穩定極限范圍試驗，觀察患者在保持不跌倒的情況下身體中心晃動的最大范圍。行跌倒評估試驗，在平板運動情況下讓患者睜眼、閉眼，觀察患者身體隨平板運動時的增益、幅值及能量消耗情況，預估跌倒的機率。視動試驗旋轉試驗，甘油試驗。不含平板試驗。		次	28.00		乙類	評定間隔時間不短于14天。
	FFA04704a	平衡試驗（平衡臺試驗）			次	28.00
	FFA04704b	平衡試驗（視動試驗）			次	28.00
	FFA04704c	平衡試驗（旋轉試驗）			次	28.00
	FFA04704d	平衡試驗（甘油試驗）			次	28.00
5	KFA19901	平衡訓練	受試者立于平衡臺上，不斷地變換姿勢以達到與投影設施上目標一致來鍛煉自己的平衡能力，技術人員根據受試者當前平衡狀態控制目標移動的方式、速度、大小等來控制平衡訓練的難度，同時保護受試者安全。		次	28.00		乙類	有明確的平衡功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天。
6	MAAX8001	表面肌電圖檢查	采用表面肌電圖儀采集患者在某一種特定運動中各組肌群收縮的起止時間，收縮的強度以及不同肌群收縮的順序情況以及頻譜分析特點，進行數據后處理與分析，判斷肌肉運動正常與否以及異常發生的原因。人工報告。		次	30.00		乙類	有明確的神經肌肉功能障礙，一個疾病過程支付不超過兩次。
7	MBHZX001	輪椅技能訓練	指導患者乘坐輪椅正確的坐姿以及驅動輪椅的正確技術動作、轉移動作，進行驅動輪椅快速起動、急停和轉彎訓練，繞障礙物行走、抬前輪、上下臺階及坡道練等訓練。		次	18.00	45分鐘/次	乙類	需要長期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過30天。
8	MBBZX019	耐力訓練	利用康復訓練設備與儀器，輔助或指導患者在結合心肺功能訓練的前提下，進行全身性的肌肉耐久性訓練。	氧氣	次	20.00		乙類	由于疾病或損傷導致的全身運動耐力下降患者，一個疾病過程支付不超過90天。
9	MBBX7003	大關節松動訓練	利用不同手法力度，徒手對患者肩、肘、髖及膝關節進行不同方向的被動手法操作訓練，擴大關節活動范圍訓練，緩解疼痛訓練。		次	25.00		乙類	有明確的關節活動障礙，一個疾病過程支付不超過90天。
10	MBCWR001	徒手手功能訓練	利用徒手的方法進行的各種手部功能訓練或者進行手工藝制作和訓練，必要時進行手法治療或指導。	支具	次	15.00		乙類	有明確的手功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天。
11	MBBW6005	截肢肢體綜合訓練	通過徒手的方式，對患者假肢安裝前后進行身體關節活動度訓練，肌力訓練，協調功能訓練，平衡功能訓練，日常生活動作能力綜合訓練及假肢清理、穿脫動作的訓練。不含假肢的制作。		次	30.00	40分鐘/次	甲類	上肢訓練支付不超過30天，下肢訓練支付不超過20天，髖關節或肩關節離斷、高位大腿截肢訓練支付不超過90天。
12	FFA02709	小兒行為聽力測試	在隔聲室適合兒童的輕松游戲環境中，以聽力計的耳機或揚聲器給予不同強度和不同頻率的聲音信號進行刺激，在游戲中訓練兒童完成測試，由于兒童活潑好動的特點，要求檢查人員除了具備聽力學知識和臨床經驗，還要具備良好的溝通能力，測試往往需要多次重復以得到可靠結果，需要測試雙耳各5個頻率。對于6月齡及以下小齡嬰幼兒需結合測試人員對受試兒行為觀察以確定其聽力情況。		次	30.00		乙類	6歲以下疑似聽力障礙的兒童，由取得聽力師或助聽器驗配師資格并經過小兒聽力學培訓的人員操作。
13	FAY04706	孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評	用于診斷兒童孤獨癥。由經過系統培訓的心理師在單獨房間對患兒家長進行一對一逐項詢問和檢查。共93個項目。精神科醫師根據評定結果出具評定報告。		次	30.00		乙類	6歲以下疑似孤獨癥患兒。
14	MBCZX004	日常生活動作訓練	對獨立生活而每天所必須反復進行的、最基本的一系列身體動作，即進行衣、食、住、行、個人衛生等日常生活的基本動作進行系統的評定，發現存在的問題并將制定相關的訓練計劃付諸實施的過程。	自助具	次	25.00	45分鐘/次	甲類	存在日常生活活動能力障礙（ADL）的患者，重度患者支付不超過90天，中度患者支付不超過60天，輕度患者支付不超過30天，每14天訓練經功能量表評定后取得明確功能進步才可繼續支付。
15	MBKZX002	職業功能訓練	使用儀器或器械模擬對患者進行與職業功能狀態相關的訓練，含日常生活中與職業相關的各種運動技能和操作技能的訓練。		次	20.00	45分鐘/次	乙類	法定就業年齡段且有就業意愿，經過PARQ醫學篩查適合進行職業功能訓練的患者，支付不超過90天。
16	MBCZX002	精神障礙作業療法訓練	應用專業理論和不同的治療模式對精神障礙的患者進行治療，患者可以有機會自己選擇并積極參與一些有意義符合個人能力和程度以及環境需求的活動。目的是讓患者得以重新適應并在其所處的社會文化的環境中生活，選擇“適宜”的作業及活動通過有目的的活動實踐促使活動功能建立，使生命有意義。	自助具	次	25.00	45分鐘/次	甲類	限精神障礙康復期患者。在精神衛生機構或康復醫療機構，由具有資格的精神衛生專業人員或在其指導下的社工操作，每年支付不超過90天，每天支付不超過一次。
17	MBBZX009	減重支持系統訓練	利用減重支持儀，穿戴懸吊背心，根據其殘存的運動功能狀況調整氣壓，并固定氣壓閥，拉緊懸吊拉扣后，徒手對患者進行被動的、輔助主動的、主動的減重步行訓練，平衡功能訓練，下肢協調性訓練。		次	25.00	40分鐘/次	乙類	由神經、肌肉、骨骼疾患導致的獨立行走障礙患者，支付不超過30天。
18	MBBZX010	電動起立床訓練	利用電動起立床，根據病情在不同的角度下，對患者實施被動的站立訓練。		次	18.00	45分鐘/次	乙類	住院期間，以減少臥床并發癥為治療目的或者以直立行動為康復目標，支付不超過30天。
19	MBDZX006	兒童聽力障礙語言訓練	利用樂器、聽覺訓練儀、圖片、實物等對患兒的聽覺能力和言語表達能力進行訓練。		次	20.00	30分鐘/次	乙類	6歲以下聽力障礙兒童，由取得聽覺口語師資格的人員開展，以個別化訓練為主要方式，每周最多支付一次，支付不超過一年。
20	MAGAZ001	言語能力篩查	使用失語癥篩查表、構音障礙篩查表、兒童言語障礙篩查表、言語失用檢查表對患者進行言語測查，人工報告。		次	20.00		乙類	疑似言語功能障礙患者，不包括言語功能不能恢復的患者，一個疾病過程支付不超過兩次。
	MAGAZ001a	一般失語癥檢查	使用失語癥篩查表對患者進行言語測查，人工報告。		次	20.00
	MAGAZ001b	構音障礙檢查	使用構音障礙篩查表對患者進行言語測查，人工報告。		次	20.00
	MAGAZ001c	言語失用檢查	使用言語失用檢查表對患者進行言語測查，人工報告。		次	20.00

注：本表所列醫療服務項目價格均為二級醫療機構最高收費標準，三級醫療機構可在上浮10%以內執行,一級公立醫院下浮5%，基層醫療機構下浮10%；項目的“計價說明”欄有說明的，按項目說明執行。

附件2：

渝人社發〔2012〕239號文件規定的部分醫療康復項目

序號	收費編碼	項目名稱	類別	備注
1	340200020	運動療法	甲類	次。限器質性病變導致的肌力、關節活動度和平衡功能障礙的患者，1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次（包括項目合并計算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時只支付其中1項。
2	340200040	偏癱肢體綜合訓練	甲類	次。1個疾病過程支付不超過3個月與運動療法同時使用時只支付其中一項。
3	340200041	腦癱肢體綜合訓練	甲類	次。限兒童。3歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付不超過3個月。支付總年限不超過5年。與運動療法同時使用時只支付其中一項。
4	3401200042	截癱肢體綜合訓練	甲類	次 1個疾病過程支付不超過3個月與運動療法同時使用時只支付其中一項。
5	340200031	作業療法	甲類	次。限器質性病變導致的生活、工作能力障礙，1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。
6	340200038	認知知覺功能障礙訓練	甲類	次。限器質性病變導致的認知知覺功能障礙。1個疾病過程支付不超過3個月。
7	340200034	言語訓練	甲類	次。限器質性病變導致的重、重度語言障礙。1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。
8	340200037	吞咽功能障礙訓練	甲類	限中、重度功能障礙；限三級醫院康復科或康復專科使用。1個疾病支付不超過三個月。
9	340200003	日常生活能力評定	甲類	次。限本目錄所列康復項目在具體實施中涉及的日常生活能力評定。1疾病過程不支付超過4次。

附件3:

不再執行康復評定等12項醫療服務價格項目表

序號	編碼	項目名稱
1	340200039	康復評定
2	340200011	吞咽功能障礙評定
3	340200005.20	手功能評定（儀器）
4	310401022.20	平衡試驗（視動試驗）
4	310401022.30	平衡試驗（旋轉試驗）
5	340200027	有氧訓練
6	340200026.20	關節松動訓練（大關節松動訓練）
7	311501003f	精神科C類量表測查（成人孤獨癥診斷量表（ADI））
8	340200032	職業功能訓練
9	340200021	減重支持系統訓練
10	340200023	電動起立床訓練
11	340200035	兒童聽力障礙語言訓練
12	340200008	言語能力評定
	340200008.10	言語能力評定（一般失語癥檢查）
	340200008.20	言語能力評定（構音障礙檢查）
	340200008.30	言語能力評定（言語失用檢查）

附件4:

重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付康復機構診斷證明

參保人姓名		性別	□男 □女	出生年月
聯系電話		身份證號		社會保障號
單位名稱				單位聯系電話
監護人姓名		監護人住址			郵政編碼
參加醫療保險情況	□參加城鎮職工基本醫療保險 □參加城鄉居民合作醫療保險
康復機構診斷情況	（必須寫明患者享受康復治療的項目名稱）診斷主治醫師簽字：科室負責人簽字：分管院長簽字：年月日
康復機構診斷結論	經診斷，該參保人符合享受渝人社發〔2012〕239號、渝醫保發〔2019〕26號規定的以下康復項目條件： □康復綜合評定 □吞咽功能功能障礙檢查 □手功能評定 □兒童聽力障礙語言訓練 □平衡試驗、平衡試驗（平衡臺試驗）、平衡試驗（視動試驗）、平衡試驗（旋轉試驗）、平衡試驗（甘油試驗） □平衡訓練 □表面肌電圖檢查 □輪椅技能訓練 □耐力訓練 □大關節松動訓練 □徒手手功能訓練 □截肢肢體綜合訓練 □小兒行為聽力訓練 □孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評 □日常生活動作訓練 □職業功能訓練 □精神障礙作業療法訓練 □減重支持系統訓練 □電動起立床訓練 □言語能力篩查、一般失語癥檢查、構音障礙檢查、言語失用檢查 □認知知覺功能障礙訓練 □運動療法 □作業療法 □偏癱肢體綜合訓練 □言語訓練 □腦癱肢體綜合訓練 □吞咽功能障礙訓練 □截癱肢體綜合訓練 □日常生活能力評定康復機構（單位公章）年月日
（以上各欄由康復機構填寫。遇“□”時，請在選擇項打“√”或“×”）

附件5：

重慶市醫療保險享受醫療康復項目醫療保險支付申請表

參保人姓名		性別	□男 □女	出生年月
聯系電話		身份證號		社會保障號
單位名稱				單位聯系電話
監護人姓名		監護人住址			郵政編碼
參加醫療保險情況	□參加城鎮職工基本醫療保險 □參加城鄉居民合作醫療保險
是否有第三方責任	（本人手寫有無三方責任并簽字）
享受政府或有關單位專項資助情況	（本人手寫有無享受政府或有關單位專項資助并簽字）
申請及承諾事項	我承諾以上內容屬實，如有虛假，愿承擔相應后果和責任。我申請享受以下康復項目醫療保險支付： □康復綜合評定 □吞咽功能功能障礙檢查 □手功能評定 □兒童聽力障礙語言訓練 □平衡試驗、平衡試驗（平衡臺試驗）、平衡試驗（視動試驗）、平衡試驗（旋轉試驗）、平衡試驗（甘油實驗） □平衡訓練 □表面肌電圖檢查 □輪椅技能訓練 □耐力訓練 □大關節松動訓練 □徒手手功能訓練 □截肢肢體綜合訓練 □小兒行為聽力訓練 □孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評 □日常生活動作訓練 □職業功能訓練 □精神障礙作業療法訓練 □減重支持系統訓練 □電動起立床訓練 □言語能力篩查、一般失語癥檢查、構音障礙檢查、言語失用檢查 □認知知覺功能障礙訓練 □運動療法 □作業療法 □偏癱肢體綜合訓練 □言語訓練 □腦癱肢體綜合訓練 □吞咽功能障礙訓練 □截癱肢體綜合訓練 □日常生活能力評定特此申請申請人簽字年月日
康復治療定點機構選擇
（以上各欄由申請人填寫。遇“□”時，請在選擇項打“√”或“×”）
醫療保險經辦機構（或委托機構）審核意見	審核人：（蓋章）年月日
身份證（或戶口本）、社會保障卡等復印件粘貼處

附件6:

重慶市醫療保險醫療康復項目申請受理回執

參保人姓名		社會保障卡號	申請提交日期
受理人姓名		受理機構	聯系電話
受理資料	身份證復印件份；戶口本復印件頁；社會保障卡復印件份；康復機構出具的診斷證明材料份。
注意事項	1．請于年月日后憑本回執來申請受理機構查詢審核結果或致電02353225028（居民醫保）、02353318622（職工醫保）詢問審核結果。 2．經審核同意后，您可以憑我市醫療保險有效就醫證件到康復治療機構就醫。 3．您所申請的康復項目如經審核同意，醫療保險支付時間不超過個月，從審核同意后您實際進行第一次康復治療項目的當天開始計算，之后無論是否進行治療，均連續累計，每月按31天計算。（如有申請多項康復項目，請在下面注明其他項醫療保險支付時間）
醫療保險醫療康復項目申請人簽字：醫療保險醫療康復項目申請受理人簽字：年月日

重慶市梁平區醫療保障局發布

參保人姓名		社會保障卡號	申請提交日期
受理人姓名		受理機構	聯系電話
受理資料	身份證復印件份；戶口本復印件頁；社會保障卡復印件份；康復機構出具的診斷證明材料份。
注意事項	1．請于年月日后憑本回執來申請受理機構查詢審核結果或致電02353225028（居民醫保）、02353318622（職工醫保）詢問審核結果。 2．經審核同意后，您可以憑我市醫療保險有效就醫證件到康復治療機構就醫。 3．您所申請的康復項目如經審核同意，醫療保險支付時間不超過個月，從審核同意后您實際進行第一次康復治療項目的當天開始計算，之后無論是否進行治療，均連續累計，每月按31天計算。（如有申請多項康復項目，請在下面注明其他項醫療保險支付時間）
醫療保險醫療康復項目申請人簽字：醫療保險醫療康復項目申請受理人簽字：年月日